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申請書

委任状

委任状は各種証明書の取得やお引っ越しなどの手続を代理人に委任する場合に提出が必要です。必ず委任するご本人が作成し、署名・押印してください。

作成方法

記載項目が整っていれば様式は問いません。書式をダウンロードしていただくか、便せん等に以下の項目をご記入ください。

委任状様式ダウンロード
住民票・戸籍関係証明書等申請用PDFファイル(70KB)
住民異動・マイナンバー用PDFファイル(59KB)
【記入事項】
(1)作成日
(2)本人(委任者)の住所、氏名、生年月日、印
(3)代理人(窓口に来る人)の住所、氏名、生年月日
(4)委任する申請の内容「○○の申請および受領の権限を委任します」旨の記載

注意事項

申請書や届出書への記入について

必須事項が記入できないと手続きができなくなる場合がありますので、必要とする証明書の種類や届出内容について、あらかじめご本人に確認の上ご来庁ください。
【確認がもれやすい事項の例】
戸籍関係証明申請時の本籍地・筆頭者
転出届出時の引っ越し先の住所や新しい住所に住み始める(住み始めた)日

本人確認書類について

代理人によるお手続きの場合、代理人の本人確認を行います。
ご本人のものではなく代理人ご自身の本人確認書類(運転免許証、パスポート等)をご用意ください。

個人番号(マイナンバー)を記載した住民票の写しについて

個人番号(マイナンバー)を記載した住民票の写しを請求される場合は、代理人に対して直接交付することができません。本人又は本人と同一世帯の方の住所地に郵送します。
※送付用封筒及び切手をご用意ください。

〒777-8577
美馬市穴吹町穴吹字九反地5番地
美馬市 市民環境部 市民・人権課
TEL:0883-52-8001
FAX:0883-52-1159
Mail:shimin@mima.i-tokushima.jp

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〒777-8577 徳島県美馬市穴吹町穴吹字九反地5番地

TEL:0883-52-1212(代表)

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