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高額な医療費を支払ったとき(高額療養費の支給)

同じ人が同じ月内に同じ医療機関で受けた診療の、保険適用分の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、超えた分を高額療養費として支給します。

申請方法

高額療養費に該当する場合には、診療月の概ね3~4か月後に美馬市より申請書をお送りします。
申請期間は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。
申請には次の書類を持参下さい。
申請書、医療機関発行の領収書、印鑑、世帯主及び高額療養費に関する世帯員のマイナンバーがわかる書類、申請者の本人確認ができる書類、申請者の通帳(コピーも可)
なお、医療費が高額にかかる場合には、事前に限度額適用認定証を医療機関に提示すると、窓口での一部負担金の支払いが自己負担限度額までで済みます。

一部負担金の計算基準

(1)月(暦月)ごと、人ごと、医療機関ごとに計算します。(複数月の医療費をまとめて支払った場合でも、診療月ごとに計算)
(2)同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別に計算します。
(3)入院時の食事代や、保険がきかない差額ベット代などは対象になりません。(保険適用分のみで計算)
※注釈1:70歳未満の方は上記の計算基準で計算した一部負担金が21,000円未満のものは高額療養費の計算の対象外です。ただし、院外処方のあった薬局と医療機関のそれぞれの一部負担金が21,000円に満たないときも、合算して21,000円を超える場合は、高額療養費の計算に算入することができます。
※注釈2:審査支払期間の審査により医療費が減額された場合、計算の対象外になることがあります。

高額療養費の計算方法(70歳未満の場合)

次の(1)または(2)に該当する場合、高額療養費が支給されます。
(1)同じ人が、同じ月内に同じ医療機関に支払った一部負担金が下表の限度額Aを超える場合
(2)同じ月内に同じ医療機関で21,000円以上の一部負担金を支払ったものが複数回あるときに、それらを合算した金額が下表の限度額Aを超える場合

所得区分
(注釈1)
限度額A
(国保世帯全体):3回目まで
限度額A
(国保世帯全体:4回目以降)
ア(901万円超)
(注釈2)
252,600円+(総医療費10割-842,000円)×1% 140,100円
イ(600万円超~901万円以下) 167,400円+(総医療費10割-558,000円)×1% 93,000円
ウ(210万円超~600万円以下) 80,100円+(総医療費10割-267,000円)×1% 44,400円
エ(210万円以下) 57,600円 44,400円
オ(世帯主と国保加入者全員が住民税非課税) 35,400円 24,600円

※注釈1 総所得金額及び山林所得金額ならびに、株式・長期(短期)譲渡所得金額などの合計から住民税基礎控除額33万円を差し引いた額です。ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません。
※注釈2 住民税未申告者がいる場合は所得区分アの世帯として判定されます。収入の有無に関わらず住民税の申告をお願いします。

高額療養費の計算方法(70~74歳の場合)

(1):同じ月内の外来について、個人単位の一部負担金を合計し、下表の限度額Bを超えた額を計上します。現役並み所得の方は個人ごとの限度額Bは計上されません。
(2):(1)で計上されなかった外来分の残りと、同じ月内の入院の一部負担金とを世帯単位で合算して、下表の限度額Cを超えた額を計上します。
(3):(1)(2)で計上された額が、その月の高額療養費となります。

所得区分 限度額B(個人ごと) 限度額C(世帯ごと):3回目まで 限度額C(世帯ごと):4回目以降
外来のみ 外来+入院 外来+入院
現役並み所得Ⅲ
(注釈1)
252,600円+(総医療費10割-842,000円)×1% 140,100円
現役並み所得Ⅱ
(注釈1)
167,400円+(総医療費10割-558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得Ⅰ
(注釈1)
80,100円+(総医療費10割-267,000円)×1% 44,400円
一般 18,000円
(年間上限(注釈4)144,000円)
57,600円 44,400円
住民税非課税Ⅱ
(注釈2)
8,000円 24,600円 24,600円
住民税非課税Ⅰ
(注釈3)
8,000円 15,000円 15,000円

※注釈1:同一世帯の国保加入者のうち、70歳以上で住民税課税所得金額(収入から必要経費・各控除を差し引いた住民税を算出するための所得)が以下のいずれかに該当する方が1人でもいる世帯
現役並み所得Ⅲ・・・住民税課税所得金額690万円以上
現役並み所得Ⅱ・・・住民税課税所得金額380万円以上690万円未満
現役並み所得Ⅰ・・・住民税課税所得金額145万円以上380万円未満
※注釈2:住民税非課税Ⅱ・・・世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯
※注釈3:住民税非課税Ⅰ・・・世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、所得が一定基準以下の世帯

高額療養費の計算方法(70歳未満の方と70~74歳の方がいる世帯の場合)

同じ世帯で、同じ月内に70歳未満の方の一部負担金(21,000円以上のものに限る)と70歳以上の方(後期高齢者医療制度加入者を除く)の一部負担金の合計が、上表の限度額Aを超えた場合、超えた分がその月の高額療養費となります。

高額療養費の支給が多数あると自己負担限度額が下がります

直近12か月間(診療月含む)に同一の世帯で高額療養費の支給が4回あった場合、4回目以降は自己負担限度額が下がる場合があります。
毎月同額程度の一部負担金を支払っている場合、4回目以降の高額療養費の支給金額は3回目までの支給金額より多くなります。

75歳の誕生月など一定の条件で個人の自己負担額が2分の1になります

次の(1)から(3)までの条件に該当する場合は、その月における個人についての自己負担限度額が2分の1になります。
(1)月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に移行した場合
(2)同一都道府県内で転居した場合
(3)職場などの健康保険(被用者保険)に加入していた方が「後期高齢者医療制度」に移行したために、その被扶養者となっていた方が、同時にその健康保険の資格を喪失し、国民健康保険に加入した場合

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