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HOME > 行政情報TOP > 申請書 > 保険福祉 > 介護サービス事業者向け様式

介護サービス事業者向け様式

総合事業指定申請書等

美馬市から総合事業の事業所として指定を受けるには以下の書類を使用して下さい。指定は、原則として毎月1日付けで行います。申請書は指定を受ける日の1か月前までに提出して下さい。
様式第1号(指定申請書)エクセルファイル(21KB)
様式第2号(更新申請書)エクセルファイル(21KB)
様式第3号(変更届出書)エクセルファイル(18KB)
様式第4号(廃止・休止届出書)エクセルファイル(19KB)
様式第5号(再開届出書)エクセルファイル(17KB)

総合事業新規指定・更新添付書類(129KB)

地域密着型サービス指定申請書等

美馬市から地域密着型サービスの事業所として指定を受けるには以下の書類を使用して下さい。指定は、原則として毎月1日付けで行います。申請書は指定を受ける日の1か月前までに提出して下さい。なお、一部のサービスについては現在新規指定を行っておりません。詳しくは担当課までお問い合わせ下さい。
様式第1号(指定申請書)エクセルファイル(23KB)
様式第2号(更新申請書)エクセルファイル(21KB)
様式第3号(変更届出書)エクセルファイル(18KB)
様式第4号(廃止・休止届出書)エクセルファイル(19KB)
様式第5号(再開届出書)エクセルファイル(17KB)

地域密着型サービス新規指定・更新添付書類(2320KB)

居宅介護支援指定申請書等

美馬市から居宅介護支援事業所として指定を受けるには以下の書類を使用して下さい。指定は、原則として毎月1日付けで行います。申請書は指定を受ける日の1か月前までに提出して下さい。
様式第1号(指定申請書)エクセルファイル(22KB)
様式第2号(更新申請書)エクセルファイル(21KB)
様式第3号(変更届出書)エクセルファイル(18KB)
様式第4号(廃止・休止届出書)エクセルファイル(19KB)
様式第5号(再開届出書)エクセルファイル(17KB)

居宅介護支援新規指定・更新添付書類(943KB)

令和3年度前期特定事業所集中減算(621KB)

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算

令和2年度に介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定した介護サービス事業所は、介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善実績報告書(令和2年度)を提出して下さい。

提出期限 令和3年8月2日(月)必着

介護保険最新情報vol.775PDFファイル(936KB)
別紙様式3-1・3-2(提出用)エクセルファイル(127KB)
別紙様式3-1・3-2(記入例)エクセルファイル(130KB)

要介護認定等に係る情報提供申込

ケアマネージャー等が介護サービス計画を作成するときに、本人の同意を得たうえで、要介護・要支援認定の調査票等を閲覧したり、写しの交付を受けたりする場合は次の申込書を提出してください。

要介護認定等に係る情報提供申込書PDFファイル(57KB)(両面印刷)

※写しの交付は一枚につき10円の費用負担をお願いします。
※郵送による交付を希望する場合は申込書及び切手(84円)を貼付した返信用封筒を同封してください。
※主治医意見書については閲覧のみ可能です。写しの交付は行っていません。

その他

事故報告関連様式
事故報告書様式エクセルファイル(28KB)
事故報告書様式PDFファイル(196KB)

過誤調整関連書類
過誤とはPDFファイル(49KB)
取下げ申立書エクセルファイル(24KB)
取下げ申立書PDFファイル(26KB)
過誤申立事由コードPDFファイル(204KB)

居宅届出様式
居宅サービス計画作成依頼届出書ワードファイル(12KB)
居宅サービス計画作成依頼届出書PDFファイル(37KB)

加算項目等による届出書類様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表エクセルファイル(142KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表エクセルファイル(1083KB)

住宅改修費支給申請書様式
様式第28号(支給申請書)ワードファイル(14KB)
住宅改修理由書エクセルファイル(29KB)

福祉用具購入費支給申請書様式
様式第27号(支給申請書)ワードファイル(40KB)

配食サービス利用申請様式
「配食サービス」のご案内PDFファイル(281KB)
申請手順PDFファイル(40KB)
申請書類エクセルファイル(31KB)

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