負担限度額申請に必要な書類は下記の通りです。負担限度額は利用者の所得や施設の種類等により異なります。
- 介護負担限度額認定申請書 (PDF 167KB)
※両面印刷してください - 介護負担限度額認定申請書記入例 (PDF 233KB)
- 被保険者本人の介護保険被保険者証、被保険者および配偶者の預貯金（普通・定期）通帳、有価証券等のコピー
通帳のコピーは銀行名・口座番号・名義人等が記載してあるページと最終記帳ページ - 提出者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、介護支援専門員証 等）
- 被保険者および配偶者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（マイナンバーカード、通知カード等）