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その他様式

2022年10月24日公開

事故報告関連

介護保険指定事業者及び基準該当サービス事業者が行う介護保険適用サービスの提供による利用者のケガ又は死亡事故等が発生した場合は、以下の書類を提出してください。

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5605

過誤調整関連

国保連合会で審査確定した介護給付費について、請求誤り等があった場合、事業者から保険者に対して請求実績の取下げを行う場合に、取下げ申立書を提出してください。

提出期限:
通常過誤(既に支払いを受けている請求を全額取下げる過誤申立)の場合は毎月15日まで
同月過誤(請求の取り下げと再請求を同一月に処理する過誤申立)の場合は毎月25日まで

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5605

居宅サービス計画

介護サービスを利用するものが居宅介護支援事業者に対し居宅サービス計画の作成を依頼、または依頼先の事業所を変更した場合は以下の書類を提出してください。

提出期限:介護サービス利用開始までに随時

・介護保険被保険者証
・個人番号のわかるもの(なくても受付可能)
・本人確認書類(なくても受付可能)

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5605

加算項目等

美馬市から加算項目等の算定を開始する場合は、以下の書類を提出してください。

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5605

住宅改修費支給申請

【事前】

住宅改修費の支給を受けようとするときは、下記の書類の提出をお願いします。提出書類を確認のうえ、着工の許可を連絡します。介護支援専門員がいない場合は地域包括支援センターに相談ください。

(提出書類)

②工事費見積書(材料・器具その他金額が確認できる書類、カタログのコピー等)

③住宅の平面図(m²数が確認できるもの)

④住宅改修前の写真(撮影日が確認できるもの)

⑤住宅の所有者の承諾書(賃貸住宅等)

【事後】

施工・完成した後、支給申請として下記の書類の提出をお願いします。

(提出書類)

②住宅改修に要した費用に係る領収証

③工事費内訳書(請求明細書)

④改修後の写真(撮影日が確認できるもの)

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5613

福祉用具購入費支給申請

福祉用具購入費の支給を受けようとするときは、次の事項を記載した支給申請書の提出をお願いします。また、事業所から交付される領収証、カタログのコピーを添付してください。

記載事項

①福祉用具の種目、商品名、製造事業者名、販売事業者名

②福祉用具の購入にかかった費用、購入年月日

③福祉用具を必要とする理由、居宅介護支援事業所名、介護支援専門員名

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5613

認定有効期間のおおむね半数を超えて利用する短期入所サービスの取扱いについて

短期入所サービスを認定有効期間のおおむね半数を超えて利用する必要がある場合においては、以下の書類をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5613

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の申請を行う場合は以下の書類をご確認のうえ、必要書類を提出してください。

提出書類

・医師の医学的な所見:主治医意見書、診断書、医師に聴取した所見の記録等

・サービス担当者会議等の計画に関する書類

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5613

配食サービス

65歳以上の単身世帯や高齢者世帯で、栄養改善と見守りが必要な方は配食サービスを受けることができます。

お問い合わせ

美馬市 保険福祉部 長寿・障がい福祉課
TEL:0883-52-5613

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